14 Settembre 2022
Con lo specialista approfondiamo i diversi tipi di interventi di chirurgia bariatrica dai restrittivi ai malassorbitivi.
Dopo aver visto quando è opportuno intraprendere un percorso di chirurgia bariatrica, con il professor Stefano Olmi del Policlinico San Marco vediamo nel dettaglio quali sono i principali interventi di chirurgia bariatrica e approfondiamone le caratteristiche.
Gli interventi bariatrici
Gli interventi di chirurgia bariatrica, che sono effettuati in laparoscopia attraverso 4 piccole incisioni, possono essere classificati in:
- restrittivi: gastroplastica verticale, bendaggio gastrico, sleeve gastrectomy, Bariclip, si basano sulla riduzione del volume gastrico;
- misti: bypass gastrico, che riduce il volume della tasca dello stomaco e la superficie intestinale destinata all’assorbimento;
- malassorbitivi: diversione biliopancreatica e mini by-pass gastrico, sono mirati alla riduzione delle dimensioni dello stomaco modificandone il processo digestivo.
Sleeve Gastrectomy e Sleeve Gastrectomy con fundoplicatio
L’intervento di Sleeve Gastrectomy consiste in una resezione verticale parziale dello stomaco (gastrectomia parziale verticale). “Si divide lo stomaco in 2 parti in senso verticale utilizzando delle apposite suturatrici meccaniche.
La parte sinistra dello stomaco, che corrisponde a circa l’80% di tutto lo stomaco, viene successivamente asportata. Lo stomaco che rimane in sede assume la forma di una ‘Manica’ (Sleeve). La parte di stomaco rimanente avrà le stesse funzioni di prima dell’intervento. Questo, infatti, non modifica il fisiologico transito del cibo che viene ingerito, pur osservandosi un accelerato svuotamento gastrico. L’intervento è irreversibile – prosegue lo specialista -.
La variante Sleeve Gastrectomy con fundoplicatio, o Rossetti Sleeve o Sleeve Modificata, messa a punto dalla nostra équipe, si differenzia dalla Sleeve Gastrectomy per la presenza di una plastica antireflusso (fundoplicazio)”.
Nel corso degli anni successivi all’intervento di sleeve gastrectomy si possono verificare le seguenti complicanze:
- eccessi alimentari che possono dilatare lo stomaco, provocando continui aumenti di pressione all’interno della tasca gastrica: ne consegue la capacità di introdurre progressivamente più cibo, e quindi un arresto del calo o un recupero di peso. La correzione della dilatazione richiede un nuovo intervento chirurgico;
- sanguinamento post-operatorio, che può richiedere un nuovo intervento chirurgico;
- episodi di reflusso gastro-esofageo fino alla vera e propria malattia da reflusso con la necessità di convertire la sleeve gastrectomy a un by pass;
- disturbi funzionali come nausea, vomito, intolleranza per cibi solidi, che tendono ad autolimitarsi con adeguati consigli nutrizionali e opportuna terapia medica;
- fistola gastrica (precoce o a distanza), cioè una piccola apertura della sutura gastrica: la fistola può essere trattata con approccio endoscopico (protesi endogastrica o pigtail) oppure richiedere un nuovo intervento chirurgico.
Plicatura gastrica
La Plicatura rappresenta un’evoluzione meno invasiva della Sleeve Gastrectomy. “La restrizione dello stomaco si ottiene ripiegandolo su se stesso e suturandone una parte. In questo modo si ottiene una riduzione dell’80% della capacità iniziale dello stomaco. Come per la Sleeve gastrectomy, le funzioni dello stomaco, di cui viene ridotto solo il volume, vengono preservate e non si modifica il fisiologico transito del cibo che viene ingerito. Questo tipo di intervento è completamente reversibile”, spiega il professor Olmi.
Le principali complicanze dovute alla plicatura gastrica sono:
- sanguinamento post-operatorio, che può richiedere un nuovo intervento chirurgico;
- lassità della sutura gastrica, con conseguente capacità di introdurre progressivamente più cibo e quindi un arresto o recupero del calo di peso. La correzione richiede un nuovo intervento chirurgico.
Bypass gastrico su ansa alla Roux
L’intervento classico consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il resto dello stomaco, ma viene direttamente collegata all’intestino tenue a distanza variabile dal duodeno. “In questo modo la maggior parte dello stomaco e il duodeno vengono esclusi completamente dal transito degli alimenti”, sottolinea l’esperto. L’intervento è reversibile.
L’effetto del bypass gastrico determina:
- riduzione della quantità di cibo introdotto, per cui è sufficiente introdurre una piccola quantità di cibo per ottenere il senso di sazietà;
- riduzione dell’appetito, dovuta all’arrivo di cibo appena masticato in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma;
- sazietà precoce di grado variabile;
- mancato assorbimento di buona parte del cibo che resta non digerito.
Nel corso dei mesi ed anni successivi all’intervento, le complicanze che si possono verificare sono:
- anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico: è legata principalmente all’esclusione dal transito del cibo della maggior parte dello stomaco e dell’intero duodeno. Questa complicanza può essere prevenuta o corretta con la somministrazione per bocca o per via intramuscolare o endovenosa delle sostanze carenti;
- osteoporosi da carenza di calcio, dovuta anch’essa al fatto che il cibo non passa più nel duodeno, sede principale del suo assorbimento. Può essere necessaria un’integrazione per via orale;
- ulcera nel punto di unione dello stomaco con l’intestino (ulcera anastomotica): questa rara complicanza, più frequente nei fumatori e bevitori, di solito si previene o corregge con terapia medica, ma può richiedere un nuovo intervento chirurgico;
- intolleranza all’assunzione di alcuni cibi, soprattutto i liquidi ad alta concentrazione di zuccheri, che si manifesta con sudorazione, senso di spossatezza, palpitazioni, possibile svenimento (dumping syndrome). Questa sintomatologia è transitoria e soggettiva: si risolve seguendo le norme dietetico-comportamentali indicate dall’equipe;
- ernia interna che conduce ad un blocco intestinale e spesso richiede un intervento chirurgico.
Mini Bypass Gastrico
L’intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica verticale, preposta ad accogliere il cibo e non più comunicante con il resto dello stomaco, che però viene lasciato in sede. “Analogamente al by-pass gastrico, anche nel mini by-pass gastrico lo stomaco e il duodeno vengono esclusi completamente dal transito degli alimenti. Il calo di peso corporeo è determinato dal meccanismo della riduzione della quantità di cibo introdotta e da un senso di sazietà precoce di grado variabile.
Nel corso dei mesi ed anni successivi all’intervento, oltre agli effetti collaterali comuni al By pass, si può verificare una gastrite da reflusso biliare che può essere corretta con una terapia medica, ma in casi eccezionali può richiedere un nuovo intervento chirurgico”, prosegue il chirurgo.
Gastroplastica con Clip (BariClip)
La gastroscopia con Clip (BariClip) è una recentissima tecnica chirurgica reversibile con approccio laparoscopico che consiste nel posizionamento sullo stomaco di una clip in titanio, rivestita da silicone.
“La clip divide lo stomaco in 2 porzioni verticali e, una volta chiusa, agisce creando una tasca gastrica, attraverso la quale può passare il cibo, ed ‘escludendo’ il resto dello stomaco. Non c’è quindi, come nella sleeve gastrectomy, l’asportazione di una parte dello stomaco: la clip viene posizionata con una pressione sufficiente sulle pareti gastriche tale da mantenere chiuso la tasca gastrica formata, senza causare ischemia, ulcerazioni o lesioni alla regione trattata.
L’obiettivo, come nella sleeve, è favorire una sensazione di sazietà precoce, diminuendo così il desiderio di cibo e limitando il volume di cibo consumato. I dati degli studi finora effettuati a medio termine sono incoraggianti: a più di 3 anni, più del 92% dei pazienti hanno migliorato la propria qualità di vita grazie al dimagrimento conseguente all’intervento. Alcuni dati, inoltre, sembrano indicare un minor rischio di sviluppare problemi di reflusso gastrico post intervento. Infine, le complicanze nell’immediato postoperatorio, come la fistola, sono azzerate”, spiega il professor Olmi.
Proprio per il carattere sperimentale della procedura, ci sono particolari indicazioni per questo tipo di trattamento. In particolare, sono candidabili a questo intervento:
- pazienti a più alto rischio fistole, come i diabetici, pazienti in dialisi;
- chi ha seguito per lungo tempo terapie con corticosteroidi;
- chi ha un BMI tra 30 e 40 e non necessita di un calo ponderale importante;
- chi non vuole sottoporsi a una procedura irreversibile.
Il follow-up
“Il follow-up, ovvero il periodo successivo l’intervento chirurgico in cui i pazienti sono sottoposti a controlli periodici, è importante quanto l’intervento chirurgico stesso per il raggiungimento degli obiettivi della chirurgia bariatrica – sottolinea lo specialista -.
La visita di controllo consiste nel colloquio con il chirurgo, la dietologa ed eventualmente la psicologa. Le visite vengono programmate a 1 mese dall’intervento chirurgico, a 3 mesi, a 6 mesi, ad 1 anno e dal primo anno in poi, ogni anno. Attraverso i colloqui e la valutazione degli esami del sangue è possibile:
- seguire l’andamento della perdita di peso;
- effettuare correzioni nell’abitudine alimentare;
- correggere eventuali terapie;
- prevenire, identificare e trattare l’insorgere di eventuali complicanze a lungo termine della chirurgia.
Un paziente che non si attiene scrupolosamente alle visite di controllo, si espone al rischio di sviluppare complicanze anche severe che si sarebbero potute evitare con le indicazioni del chirurgo o della dietologa”, conclude il professor Olmi.
