Dopo le prime scariche diarroiche le feci presentano un aspetto ad “acqua di riso” e un odore caratteristico. La perdita di grandi quantità di liquidi con il vomito e la diarrea può provocare ipovolemia (diminuzione liquidi circolanti), ipotermia (temperatura corporea inferiore a 37°C), stato di shock e decesso.
Il colera è provocato da batteri appartenenti al genere dei vibrioni; all’osservazione microscopica, si presentano come bastoncelli con una caratteristica incurvatura che conferisce loro l’aspetto di una virgola (Vibrio comma). I vibrioni del colera producono una tossina attiva sulle cellule della mucosa intestinale.
Oltre ai vibrioni classici e al vibrione Eltor, così chiamato dalla stazione di quarantena araba in cui per la prima volta è stato identificato, manifestazioni cliniche indistinguibili da quelle del colera classico sono provocate da vibrioni appartenenti a sottogruppi fino a non molto tempo ritenuti incapaci di produrre malattia nell’uomo.
Uno di questi è il Vibrio cholerae non O1 O139, produttore di una tossina del tutto simile alla quella prodotta dal V. cholerae classico ed Eltor, ma nei confronti del quale la vaccinazione è del tutto inefficace.
Dopo avere provocato epidemie in Bangladesh, India e Pakistan, il V. Cholerae non O1 O139 sembra avere (per il momento) esaurito il suo potenziale epidemico.
Villa Montallegro, Genova (GE)
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Come si trasmette
Il colera è una tipica malattia a trasmissione fecale-orale: essa può essere contratta in seguito all’ingestione di acqua o di alimenti contaminati da materiale fecale di individui infetti (malati o portatori sani o convalescenti); i vibrioni sono dotati di notevole resistenza nell’ambiente esterno, soprattutto in ambiente liquido e possono sopravvivere anche in ambiente moderatamente salino come l’acqua di mare.
Per questo motivo il pesce, se consumato crudo, e altri prodotti ittici come molluschi e crostacei, sono particolarmente pericolosi ai fini della trasmissione del colera.
Pericolosa, in aree endemico-epidemiche, anche la verdura consumata cruda per la possibilità che liquami vengano usati a scopo irriguo o fertilizzante.
Periodo di incubazione
Il periodo di incubazione del colera (periodo durante il quale la persona è già stata infettata ma non ha ancora manifestato i sintomi della malattia) va da poche ore a 5 giorni, ma abitualmente è di 2-3 giorni.
Periodo di contagiosità
La contagiosità è legata alla presenza di V. cholerae nelle feci; abitualmente il periodo di contagiosità si protrae per alcuni giorni dopo la guarigione clinica ma, talvolta, può instaurarsi uno stato di portatore cronico, con eliminazione dei germi da qualche settimana a qualche mese.
Non sono rari, soprattutto in seguito di infezione da V. cholerae Eltor, casi di infezioni inapparenti e di portatori sani, cioè di persone che, in assenza di qualsiasi sintomo, eliminano vibrioni con le feci per settimane e forse per mesi.
Si stima che soltanto il 10% delle persone infette sviluppi i sintomi tipici della malattia con disidratazione moderata o grave.
Sintomi e segni
Il colera si manifesta con molte scariche di diarrea acquosa, vomito, rapida disidratazione, abbassamento della temperatura (ipotermia).
Nel caso insorgessero sintomi sospetti è necessario rivolgersi immediatamente a un medico.
La perdita di grandi quantità di liquidi con il vomito e la diarrea può infatti provocare stato di shock e, se non opportunamente curata, la morte.
Diagnosi
La diagnosi è clinica. Il medico valuta i segni e i sintomi (diarrea improvvisa e intensa con scariche sempre più liquide e incolori, con la caratteristica “acqua di riso” e quindi con enormi perdite di liquidi, calcio e potassio; il vomito che aggrava lo stato di disidratazione, la pressione arteriosa molto bassa, la presenza di tachicardia e la diuresi ridotta se non addirittura assente – anuria).
La diagnosi è confermata dall’isolamento di V.Cholerae nelle colture da tamponi rettali diretti o da feci fresche.
Terapia
Trattamento del paziente
Una reidratazione rapida e appropriata è il principale intervento per il trattamento di casi di colera, per via orale per casi moderati di malattia, o per via endovenosa per i casi gravi.
Antibiotici appropriati possono:
- ridurre il volume della diarrea
- ridurre il volume dei fluidi di reidratazione necessari
- ridurre la durata di escrezione del V. cholerae.
L’attuale raccomandazione dell’OMS è quella di somministrare gli antibiotici solo ai casi di colera con grave disidratazione.
I bambini sotto i 12 anni dovrebbero ricevere eritromicina (12,5 mg/kg – 4 volte al giorno) per 3 giorni.
Ai bambini sotto i 5 anni di età dovrebbe essere anche somministrato zinco per 10 giorni (10 mg al giorno sotto i 6 mesi di età, 20 mg al giorno oltre i 6 mesi).
Per i più grandi e adulti, si consiglia tetraciclina (12,5 mg/kg – 4 volte al giorno) per 3 giorni o una singola dose di doxiciclina (300 mg).
I pazienti affetti da colera dovrebbero essere ricoverati in ospedale, in cui sia possibile l’isolamento enterico fino alla negatività di 3 coprocolture, eseguite a giorni altern,i dopo la guarigione clinica, di cui la prima eseguita almeno 3 giorni dopo la sospensione della terapia antibatterica.
Trattamento di conviventi e contatti
Le persone che sono state in contatto con un caso di colera (conviventi, persone che hanno condiviso alimenti e bevande con il paziente) debbono essere sottoposte a sorveglianza sanitaria per 5 giorni dalla ultima esposizione e per altrettanti giorni dovrebbero astenersi da tutte quelle attività che comportino direttamente o indirettamente la manipolazione di alimenti.
I conviventi e i contatti devono essere istruiti sulla necessità dell’accurato lavaggio delle mani dopo l’uso dei servizi igienici e prima della manipolazione di alimenti o della cura di malati e bambini. Eventuali portatori possono essere individuati mediante coprocoltura. In caso di elevata probabilità di trasmissione del colera in ambito domestico, i conviventi e i contatti di un caso di colera possono essere sottoposti a chemioprofilassi preventiva.
Nota bene: Anche se a scopo profilattico antibiotici ed altri farmaci dovrebbero essere sempre assunti dietro prescrizione e supervisione medica, con immediata interruzione in caso di manifestazioni di effetti indesiderati.
In particolare, la doxiciclina e le altre tetracicline non devono essere impiegate in bambini di età inferiore ad 8 anni per la possibilità di alterazioni dentarie.
In caso di vomito e diarrea profusa, in attesa di un adeguato trattamento in ambiente ospedaliero, può essere somministrata al paziente una soluzione reidratante orale.
Gli ingredienti per la preparazione in ambito domestico di una soluzione reidratante orale sono:
- 3,5 grammi di sale da cucina (un cucchiaino circa)
- 40 grammi di zucchero
- 2,5 grammi di bicarbonato di sodio
- 1 grammo di cloruro di potassio
sciolti in un litro di acqua (bollita o disinfettata chimicamente).
Prevenzione
Profilassi antibiotica
L’utilizzo su vasta scala di antibiotici favorisce la selezione e la diffusione di batteri patogeni resistenti agli antibiotici.
Due aspetti devono pertanto essere considerati:
- il rischio che possono emergere ceppi di V cholerae resistenti agli antibiotici
- il rischio che altri organismi possono sviluppare resistenza, compromettendo l’uso di tale antibiotico nella gestione di altre malattie infettive.
La resistenza agli antibiotici dei V cholerae O1/O139 è ben documentata, così come la conclusione che l’uso di antibiotici per il colera ha contribuito alla diffusione di tale resistenza.
La profilassi selettiva dei contatti familiari di casi di colera (considerati ad alto rischio di infezione da V cholerae) è stata implementata in passato con conseguenti difficoltà legate alla identificazione dei contatti, alla puntualità nella consegna dei farmaci, alla non aderenza al trattamento e agli effetti collaterali. Una recente revisione della letteratura ha concluso che questa strategia può avere un effetto protettivo tra i contatti familiari di persone con il colera, ma non è stato possibile dimostrare l’impatto sulla trasmissione del colera.
Nel complesso, non ci sono evidenze che la fornitura di antibiotici a viaggiatori provenienti da aree endemiche di trasmissione di colera (considerati a rischio di infezione/portatori di V cholerae) prima della partenza possa ridurre o prevenire il rischio di introduzione del colera nei paesi non-endemici. Inoltre, questa strategia potrebbe contribuire alla comparsa di resistenza e di fornire un falso senso di sicurezza.
La profilassi antibiotica specificamente destinata ai portatori di V cholerae richiederebbe uno screening sistematico. Tuttavia, i metodi di screening per i vettori attualmente disponibili non sono efficaci (sensibili e specifici), e queste misure sarebbero probabilmente costose, di difficile attuazione e inefficaci nel rilevare i portatori di V cholerae.
L’ OMS non consiglia la somministrazione profilattica di antibiotici o un certificato di tale somministrazione ai viaggiatori da o per un paese colpito dal colera.
Vaccinazione
Sono due i tipi di vaccini orali (OCV), attualmente, in commercio e raccomandati dall’OMS. Questi vaccini si sono dimostrati sicuri, efficaci e ben accettati e sono disponibili per gli individui di età compresa da un anno in su. Vengono somministrati in due dosi ad almeno 7 giorni di distanza.
Il primo, un vaccino monovalente a base di formalina e cellule intere, uccise al calore, di V. cholerae O1 più la subunità B ricombinante della tossina colerica, offre protezione a breve termine, in tutti i gruppi di età valutati a 4-6 mesi dopo la vaccinazione. Inoltre fornisce protezione a breve termine contro E. coli enterotossigeni (ETEC).
Il secondo tipo è un vaccino bivalente basato sui sierogruppi O1 e O139 di V. cholerae, le ev