Malattia di Wilson: il Gemelli presenta il percorso clinico assistenziale per questa malattia rara
13 Luglio 2022
Aveva appena sei anni Luca (è un nome di fantasia) quando per la prima volta ha incontrato il ‘signor Wilson’; un incontro che avrebbe potuto essergli fatale, ma che, grazie ai progressi della ricerca e delle terapie, non gli ha impedito la settimana scorsa di arrivare all’esame di maturità, bello come il sole.
A ricordare la storia di Luca e della sua malattia di Wilson è Salvatore Di Lorenzo, Presidente dell’Associazione Nazionale Malattia di Wilson, intervenuto lo scorso 7 luglio a un workshop su questa malattia rara, organizzato al Gemelli dal professor Antonio Grieco, Direttore Medicina Interna e Trapianto di Fegato della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS (FPG), per fare il punto della situazione sull’argomento e presentare il PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) dedicato a questi pazienti all’interno del Gemelli. Il workshop realizzato con il supporto non condizionato di Orphalan è stato condotto da Ilaria Cincaleoni Bartoli, direttrice dell’Osservatorio Malattie Rare (Omar).
“Non si tratta del primo percorso che la Fondazione Policlinico Gemelli realizza per le persone con malattia rara – sottolinea il professor Antonio Giulio de Belvis, direttore UOC Percorsi e Valutazione Outcome Clinici di FPG-IRCCS -. È sicuramente però il primo per la rilevanza che si dà alla transizione del paziente pediatrico ed è il primo della ‘nuova era’ della legge quadro sulle malattie rare, che prevede finalmente la realizzazione di reti tra i centri spoke e gli hub come il Gemelli e la costruzione di piani personalizzati di percorso, anche per ogni paziente affetto dalla malattia di Wilson”. “La corretta e precoce diagnosi della malattia di Wilson – afferma la dottoressa Annalisa Tortora, dirigente medico presso il CEMAD del Gemelli -resta una sfida per gli epatologi, che va perseguita per garantire l’inizio tempestivo della terapia e dunque una vita normale e senza complicanze a tutti i pazienti. L’obiettivo che ci si è posti con la realizzazione di un percorso dedicato, e con un team multidisciplinare, è quello di porre il paziente al centro per rispondere alle esigenze cliniche e guidarlo anche nelle fasi più delicate, come il momento del passaggio dall’età dell’adolescenza a quella dell’adulto”.
“Il rischio di chi si occupa di malattie rare – ha ricordato introducendo i lavori il professor Rocco Bellantone, Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica e Direttore del Governo Clinico FPG – è di perseguire l’eccellenza, dimenticandosi magari della persona. Un rischio che non corrono né il Policlinico Gemelli, né l’Ospedale Bambino Gesù, due istituzioni saldamente unite dalle comuni radici cattoliche”. “Il paziente con malattie rare – sottolinea il professor Antonio Gasbarrini, Ordinario di Medicina Interna all’Università Cattolica e Direttore del Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche di Fondazione Policlinico Gemelli – è un paziente diverso dagli altri; nei tre anni di attività del nostro ambulatorio di malattie rare gastroenterologiche dell’adulto, si sono affidati a noi 700 pazienti, affetti da 35-40 malattie diverse. Un impegno umano e scientifico totalizzante da parte dei medici che li assistono. Per l’epatologo, la malattia di Wilson è la malattia rara per antonomasia”.
L’incontro è stato introdotto dalla lettura magistrale del professor Massimo Zuin, Ordinario di Gastroenterologia dell’Università di Milano – che ha ricordato come la prima descrizione di questa malattia risalga al 1912. Solo nel 1995 è stato scoperto il difetto genetico alla base di questa condizione, una mutazione del gene ATP7B che causa un deficit di escrezione del rame dal fegato nella bile e una sua difettosa incorporazione nella ceruloplasmina, la proteina di trasporto nel sangue. La malattia si trasmette con modalità autosomica recessiva ed ha una prevalenza di 1:30.000 (ma in alcune regioni del Sud Italia e in Sardegna si può arrivare a 1:5.000-8.000). A causa di questo difetto, il rame si accumula soprattutto nel fegato e nel cervello, gli organi più colpiti. Alla diagnosi, la maggior parte dei pazienti presenta un interessamento epatico di varia gravità, che può andare dalla steatosi alla cirrosi epatica. Un 40% dei pazienti esordisce con sintomi neurologici (sindrome Parkinson-like, pseudosclerosi, sindrome distonica), associati o meno a interessamento epatico. “Fondamentale è la diagnosi precoce – sottolinea il professor Grieco – per consentire una terapia tempestiva che ci permette di controllare e a volte anche di far regredire i sintomi, garantendo a questi pazienti una buona aspettativa di vita.” Ma i ritardi diagnostici possono purtroppo essere considerevoli perché la malattia è poco conosciuta. “La malattia di Wilson – ricorda il professor Zuin – andrebbe sempre sospettata nei soggetti con alterazioni epatiche o disturbi del movimento o neuropsichiatrici di causa sconosciuta. Gli esami per confermare il sospetto diagnostico sono il dosaggio della ceruloplasmina plasmatica, del rame urinario e del rame epatico, il test genetico; meno importante (è assente nella metà dei casi) e la ricerca dell’anello di Keyser-Fleischer alla giunzione sclero-corneale. I risultati dei test (da affidare a laboratori specializzati) vanno valutati tutti insieme e combinati con la valutazione clinica del paziente. Il test genetico che nell’adulto è quello di conferma, nel bambino è ‘nobilitato’ a test diagnostico”. All’orizzonte anche due test più sofisticati: la speciazione di tutte le proteine contenenti il rame e la misurazione dei peptidi dell’ATP7B nel sangue, un test quest’ultimo che potrebbe essere adottato anche come screening neonatale. E, a proposito di screening, gli esperti hanno sottolineato come questo sia un obbligo, nei parenti di primo grado dei pazienti. Sul fronte della terapia, quella farmacologica è affidata ai sali di zinco (soprattutto in età pediatrica) e ai chelanti del rame: alla vecchia (e ormai quasi introvabile) D-penicillamina, negli ultimi anni si sono affiancati i nuovi chelanti come la trientina tetracloridrato. “Nelle forme più avanzate di cirrosi e insufficienza epatica – ricorda il professor Grieco – il trapianto di fegato offre una chance di guarigione a questi pazienti”. “Ma la speranza della terapia del futuro – ricorda il professor Giuseppe Maggiore dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – è affidata, come è già avvenuto per altre patologie, alla terapia genica”.
Il PDTA Wilson del Policlinico Gemelli recepisce le raccomandazioni del Testo Unico sulle Malattie Rare, licenziato lo scorso novembre e “atteso da vent’anni – ricorda la dottoressa Domenica Taruscio Direttrice Centro Nazionale Malattie Rare dell’Istituto Superiore di Sanità -. Questa legge nasce per tutelare il diritto alla salute delle persone con malattie rare, assicurando uniformità di prestazioni e terapie su tutto il territorio nazionale, l’aggiornamento dei LEA e dell’elenco delle malattie rare, il potenziamento della rete nazionale malattie rare. Prevede inoltre che i centri di riferimento nazionale organizzino un PDTA personalizzato; un’attenzione particolare viene riservata infine al tema della transizione dalle strutture pediatriche a quelle dell’adulto”.
“Tutti i partecipanti all’incontro – conclude il professor Grieco – hanno convenuto sull’importanza di coinvolgere maggiormente i Medici di medicina generale ed i pediatri di base per una corretta iniziale impostazione del programma diagnostico- terapeutico di questa malattia, che vede nella diagnosi precoce il momento chiave per garantire una vita normale ai pazienti che ne sono affetti. E la Fondazione Policlinico Gemelli, con il suo Percorso, è pronta a rispondere a tutte le attese”.
“Con l’entrata in vigore del T.U. Malattie Rare – conclude la dottoressa Ciancaleoni Bartoli – la definizione dei percorsi e la loro personalizzazione diventano centrali e sono un diritto del paziente e un dovere per i centri di riferimento. Centri che però dovranno ora essere soggetti a revisione e costante verifica, per assicurare che veramente siano in grado di dare a chi è affetto da una malattia rara, quello di cui ha bisogno. Questa è la teoria che alcuni centri virtuosi, come il Gemelli, stanno già applicando, ma occorre che diventi la pratica in tutto il Paese. E perché questo accada è necessario che vengano emanati i decreti e i regolamenti attuativi del Testo unico. Su questo purtroppo le istituzioni sono già in ritardo”.
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