I tumori del sistema nervoso sono masse composte da cellule di varia origine che si sviluppano nel cervello e che per la loro presenza alterano o possono compromettere la funzione di varie aree del cervello.
Cosa sono i tumori cerebrali?
I tumori cerebrali sono forme tumorali che colpiscono il sistema nervoso centrale, quindi l’insieme di encefalo, midollo allungato e cervelletto.
- tumori primitivi, che si sviluppano direttamente nel tessuto nervoso centrale,
- tumori secondari, o metastasi, che prendono origine da tumori che crescono in altri organi (ad esempio il polmone o la mammella) e che poi si diffondono al tessuto nervoso.
In Europa sono diagnosticati in media 5 casi all’anno di tumori primitivi del sistema nervoso centrale ogni 100.000 abitanti, senza significative differenze fra le varie nazioni europee. Questi tumori causano il 2% di tutte le morti per cancro. Negli ultimi tre decenni si è registrato un progressivo aumento di incidenza (numero di nuovi casi all’anno) che non pare attribuibile solamente alla maggiore diffusione di più sofisticate tecniche di imaging (TC e RM cerebrale). Tale aumento è stato più rilevante nella fascia d’età oltre i 65 anni, nella quale l’incidenza è più che raddoppiata.
I tumori primari del sistema nervoso centrale comprendono un variegato insieme di entità patologiche ciascuna con una sua distinta storia naturale.
Classificazione generica
I tumori che originano dalle cellule gliali (che hanno funzioni di supporto e nutrizione dei neuroni) costituiscono da soli quasi il 40% di tutti i tumori di cui ci stiamo occupando. Quindi, possiamo operare una prima distinzione tra tumori gliali (gliomi) e tumori non gliali.
Tumori gliali
Sono racchiusi in questa categoria tutti i tumori che nascono dalle cellule gliali. I tumori gliali si classificano in vari sottotipi, distinti in base al tipo cellulare da cui originano e al grado di differenziazione o di malignità. I gliomi più comuni sono gli astrocitomi (che originano dalle cellule astrocitiche), gli oligodendrogliomi (dalle cellule oligodendrogliali) e gli ependimomi (dalle cellule ependimali).
La World Health Organization (WHO) a partire dal 1993 (ultima revisione datata 2007), ha proposto un sistema di classificazione che suddivide i gliomi in 4 sottogruppi, in base a caratteristiche di anaplasia ovvero alla presenza di atipie nucleari, mitosi, proliferazione endoteliale e necrosi.
Nella letteratura si usa il termine “glioma di basso grado” (low-grade glioma, ovvero l’acronimo LGG, nella pubblicistica in Inglese) ad indicare tumori gliali WHO-grade I e II; mentre si usa “glioma di alto grado” o “maligni” (high-grade glioma, HGG) ad indicare tumori di grado III e IV.
Gli astrocitomi (compreso il glioblastoma) rappresentano l’85% circa di tutti i gliomi dell’adulto.
I gliomi a basso grado sono più frequenti in età giovanile dai 20 ai 40 anni, mentre i cosiddetti gliomi anaplastici o “maligni” hanno un’insorgenza in genere più tardiva, dai 40 ai 70 anni. Oltre i 70 anni il glioblastoma multiforme è sicuramente la forma istologica più frequente.
Proprio quest’anno nel 2016 è stata pubblicata l’ultima revisione della classificazione WHO dei gliomi che integra i dati provenienti dall’analisi istologica tradizionale con informazioni di tipo molecolare (ottenute tramite specifiche analisi genetiche). In particolare la presenza o meno di mutazione a carico del gene IDH12 (isocitrato deidrogenasi) e la presenza o meno della codelezione dei cromosomi 1q-19q, sono diventati fattori determinanti la definizione stessa dei diversi sottotipi isto-molecolari; per cui tumori con la contemporanea presenza di mutazione del gene IDH12 e codelezione 1p-19q saranno classificati come forme oligodendrogliali, mentre tumori con mutazione del gene IDH12 e assenza della codelezione 1p-19q saranno forme astrocitarie pure, così come i tumori senza mutazione del gene IDH12
La nuova classificazione isto-molecolare presenta una valenza prognostica molto più accurata della precedente e permette di dirimere alcune diagnosi difficili che presentavano una elevata variabilità tra operatori diversi
Le principali conseguenze di questa revisione è la pressoché completa scomparsa delle forme miste oligoastrocitarie e l’introduzione delle forme NOS (Not Otherwise Specified; non altrimenti specificate) qualora il dato molecolare non fosse disponibile.
Inoltre è possibile suddividere il glioblastoma in primitivo insorto de novo (IDH wild type; non-mutato) e il glioblastoma secondario insorto invece dall’evoluzione di una forma a più basso grado (IDH mutato).
Tumori astrocitari e oligodendrogliali diffusi secondo la nuova versione della classificazione WHO:
- Astrocitoma Diffuso, IDH mutato
- Astrocitoma Diffuso, IDH wild type (non-mutato)
- Astrocitoma Diffuso, NOS
- Astrocitoma Anaplastico, IDH mutato
- Astrocitoma Anaplastico, IDH wild type (non-mutato)
- Astrocitoma Anaplastico, NOS
- Glioblastoma, IDH wild type (non-mutato) (primitivo)
- Glioblastoma multiforme, IDH mutato (secondario)
- Glioblastoma multiforme, NOS
- Oligodendroglioma, IDH mutato e codelezione 1p-19q
- Oligodendroglioma Diffuso, NOS
- Oligodendroglioma Anaplastico , IDH mutato e codelezione 1p-19q
- Oligodendroglioma Anaplastico, NOS
- Oligoastrocitoma, NOS
- Oligoastrocitoma Anaplastico, NOS
Tumori non-Gliali
Questa categoria di tumori è molto varia e comprende tutti i tumori cerebrali (primitivi) che non originano dalle cellule gliali.
- Medulloblastoma: è il tumore cerebrale maligno più frequente nell’infanzia (anche gli adolescenti sono a rischio) con un picco d’incidenza compreso tra i 2 e i 7 anni d’età, mentre molto raramente viene diagnosticato nella popolazione adulta (oltre 21 anni). Questo tumore è tipico della fossa cranica posteriore, e si può sviluppare in entrambi gli emisferi del cervelletto (più frequentemente nell’adulto) o nel verme cerebellare (tipica sede dei medulloblastomi in età pediatrica). Si tratta di un tumore particolarmente aggressivo ed a rapida crescita, che si diffonde ad altre parti del sistema nervoso centrale attraverso il liquor. Raramente, può dare metastasi extracraniche.
- Meningioma: i meningiomi sono tumori che prendono origine dall’aracnoide, una delle tre meningi (quella intermedia) che avvolgono il sistema nervoso centrale (cervello e il midollo spinale); rappresentano il 15% di tutti i tumori cerebrali, il 90% sono intracranici e di questi la quasi totalità insorge sopra il tentorio. L’incidenza è di circa 2 casi all’anno ogni 100.000 abitanti (tumori intracranici più frequenti), hanno un comportamento generalmente benigno e sono più comuni nelle donne, in particolare nella sesta e settima decade di vita. La loro frequenza è maggiore per i pazienti con neurofibromatosi di tipo 2.
- Linfomi primitivi del SNC: costituiscono approssimativamente il 2-3% di tutti i tumori cerebrali nei pazienti immunocompetenti. Insorgono prevalentemente nei maschi dai 55 ai 60 anni; quasi metà di tutti i linfomi si hanno in pazienti che hanno più di 60 anni e circa un quarto in pazienti con più di 70. I pazienti con un sistema immunitario compromesso (pazienti che hanno subito un trapianto d’organo, che hanno un’ immunodeficienza congenita o una patologia autoimmune, o che sono infetti dal virus dell’AIDS) sono esposti a un maggior rischio di sviluppare un linfoma primitivo del SNC. La maggior parte dei linfomi del SNC sono del tipo a grandi cellule B
- Tumori dell’ipofisi: tumori, per lo più benigni, che si sviluppano nella ghiandola pituitaria e possono disturbarne il funzionamento, con importanti effetti sulla produzione di ormoni necessari per l’organismo (vedi scheda specifica).
Sintomi dei tumori cerebrali
Le manifestazioni cliniche (segni e sintomi) di una neoplasia cerebrale possono essere molto variabili e dipendono prevalentemente dalla sede colpita e da dimensioni ed aggressività della malattia. Quando il tumore coinvolge una determinata area del cervello, che governa una funzione specifica, sarà tale funzione a risultare alterata. La sintomatologia è causata da effetto massa o da infiltrazione del parenchima cerebrale e distruzione tissutale.
- mal di testa: è il sintomo più comune legato all’effetto massa e colpisce circa il 35% dei pazienti. Il presentarsi di forti mal di testa in un paziente che non ne ha mai sofferto è frequentemente caratteristico, specie se gli attacchi di cefalea (o emicrania che sia) sono più forti al mattino e sono associati a nausea, vomito o ad altri sintomi di origine neurologica. In pazienti che già soffrivano di cefalea, il variare della fenomenologia di tale disturbo o un aumento di frequenza o intensità degli attacchi può essere un segno della presenza di massa intracranica.
- crisi epilettiche: si verificano in circa un terzo dei pazienti di glioma, specialmente nei casi di tumori di basso grado
- problemi alla vista: offuscamento, sdoppiamento della visione o perdita della visione periferica
- nausea e vomito
- perdite di memoria
- confusione mentale, disorientamento spazio-temporale
- disturbi del movimento
- disturbi della sensibilità
- disturbi nella comprensione del linguaggio scritto o parlato
- disturbi dell’equilibrio
- difficoltà nell’articolazione del linguaggio
- allucinazioni sensoriali
- cambiamenti nel comportamento e personalità instabile
- problemi (improvvisi) di udito
- incontinenza sfinterica