IRCCS Casa di Cura La Madonnina (MI)

Melanoma della pelle: tipologie, sintomi, diagnosi e le ultime cure

10 Giugno 2022

Si avvicina l’estate e con questa anche il momento dell’abbronzatura, da prendere sempre con le dovute precauzioni. Secondo molteplici studi, infatti, nell’ultimo decennio si sta riscontrando un aumento nel mondo, in particolare nella fascia di età 30-50 anni, dei casi di melanoma, un tumore maligno della pelle sempre più diffuso. In Italia, rappresenta uno dei tumori più frequenti sia per gli uomini, sia per le donne under 50, con stime di 14 nuovi casi l’anno, ogni 100.000 persone.  

Che cos’è il melanoma

“Il melanoma è una neoplasia maligna che si origina dai melanociti, le cellule che si occupano di produrre la melanina, il pigmento naturale che ci protegge come uno scudo dai raggi UV in grado di innescare, nel tempo, una serie di processi carcinogeni e di invecchiamento”, spiega il Dott. Santinami.

Questa forma tumorale si sviluppa:

• principalmente sulla cute; 
• più raramente sulle mucose (bocca, naso, ano, vulva/vagina etc.) e sulle aree extracutanee (occhio e orecchio interno).

Le 4 tipologie di melanoma

Si distinguono 4 tipologie di melanoma:

• a diffusione superficiale, la forma più comune che si origina nella parte superficiale della pelle; 
• lentigo maligna, più rara e tipica dell’età avanzata, solitamente si sviluppa da una macchia solare e una cute che è stata sovraesposta al sole;
• lentigginoso acrale, anche questa meno diffusa, si presenta con l’aspetto di un livido/lesione e si origina generalmente in sedi periferiche (palmo della mano, pianta del piede, unghie, genitali etc.);
• melanoma nodulare, la forma più aggressiva, che rappresenta circa il 10/15% di tutti i casi diagnosticati di melanoma e una delle principali cause di morte per questa patologia. 

Mentre le prime 3 forme, infatti, sono caratterizzate inizialmente da una diffusione superficiale, il melanoma nodulare si diffonde sin dall’inizio in profondità, con una prognosi che risulta, per questo, più difficoltosa.

I sintomi e i 5 parametri per l’auto-osservazione 

I parametri generali da osservare anche e soprattutto autonomamente nelle macchie cutanee sono stati indicati con lo schema orientativo ABCDE, che richiama le prime lettere dell’alfabeto. Si tratta precisamente di: 

• asimmetria: il melanoma ha forma irregolare, mentre un neo benigno si presenta con un aspetto tondeggiante;
• bordi: sono seghettati o indefiniti, mentre quelli dei nei benigni si presentano come netti;
• colore: le lesioni melanocitarie hanno una colorazione non omogenea con sfumature diverse e disomogenee. In una piccola percentuale il melanoma è anche privo di colore (melanoma acromico amelanotico);
• diametro: oggi è un parametro superato. Sebbene, infatti, in passato si ritenessero a rischio solo nevi sopra i 6 mm di diametro, le attuali diagnosi precoci consentono di individuare melanomi anche in stato molto precoce, quindi di piccole dimensioni;
• evoluzione: occorre prestare attenzione se in una macchia cutanea si verificano in un rapido arco di tempo i cambiamenti inerenti le 4 categorie precedenti.

“È necessario abituarsi a scrutare periodicamente la pelle anche nelle zone periferiche, avvalendosi di uno specchio e di un’altra persona – aggiunge il dottore -, e prestare altresì molta attenzione a nei che procurano: 

• sensazione di fastidio locale, come prurito; 
• bruciore da più di 1 settimana;
• sanguinamenti”.

Visita dermatologica: la mappatura dei nei

Una buona prassi è quella di controlli specialistici periodici, almeno 1 volta l’anno o più ravvicinati per i soggetti a rischio, anche prima dell’età pubere, in modo da individuare i pazienti che possono avere una maggiore predisposizione.

Nel corso della visita dermatologica, durante l’esame obiettivo, il medico farà ricorso al:

• dermatoscopio manuale, una speciale lente che permette di ingrandire e visualizzare le strutture profonde delle macchie analizzate;
• videodermatoscopio, un’apparecchiatura di ultima generazione, disponibile anche alla Casa di Cura La Madonnina, che consente di: 

• ingrandire le macchie cutanee fino a 100 volte; 
• visualizzarle su uno o più schermi; 
• archiviarle per un controllo nel tempo: la cosiddetta ‘mappatura dei nei’.

“Ad ogni modo, l’esperienza dello specialista – sottolinea l’esperto – risulta fondamentale: è questa che, associata alla qualità degli strumenti e delle immagini ottenute, conduce alla diagnosi”.

Come curare il melanoma 

La terapia più opportuna viene individuata dallo specialista oncologo in base allo stadio della patologia e la sua diffusione. Infatti, quando il melanoma è ancora a diffusione superficiale, dopo una diagnosi precoce, la terapia consente una sopravvivenza media a 5 anni del 97%. Differentemente la prognosi diviene più sfavorevole con la diffusione ai linfonodi e in presenza di metastasi.

Spiega il chirurgo: “I casi più precoci di melanoma, che per fortuna sono la maggior parte, oggi vanno generalmente incontro a una guarigione definitiva. Tuttavia, anche per i casi più gravi, terapie innovative conducono sempre più spesso a guarigioni o cronicizzazioni, con una buona qualità di vita per il paziente”.

Chirurgia del melanoma

Il principale trattamento contro il melanoma è l’asportazione chirurgica delle lesioni anche solo sospette, per cui viene inclusa anche una porzione di pelle indenne che la circonda, così da essere sicuri della totale rimozione dell’area in questione, assieme ad un esame istologico.

La rimozione del linfonodo sentinella

Nel caso di formazioni ulcerate o di melanomi che superano gli 0.8 mm di spessore, indicato con il metodo Breslow, viene solitamente rimosso e sottoposto a biopsia anche il linfonodo della stazione linfatica più vicina, detto ‘linfonodo sentinella’. Infatti, drenando la linfa del corpo e quindi anche dell’area interessata dal melanoma, i linfonodi sono i primi a venire in contatto con eventuali cellule tumorali. Se gli esami istologici rilevano tracce di neoplasia nel linfonodo sentinella si indirizza il paziente all’oncologo per un’eventuale terapia adiuvante.

Terapie adiuvanti per il melanoma

Assieme alla chirurgia, che resta la strada primaria, contro il melanoma possono essere intraprese, infatti, in accordo con le linee guida AIOM, anche delle terapie adiuvanti fra cui l’elettrochemioterapia. 

In casi selezionati di diffusione cutanea del melanoma, i pazienti possono essere sottoposti alla somministrazione di un farmaco (bleomicina) a basse concentrazioni per via endovenosa, in concomitanza con una differenza di potenziale elettrico originata da alcune piastre, che rende la membrana delle cellule tumorali più permeabili. Questa procedura è ripetibile e va effettuata in anestesia generale.

Immunoterapici e farmaci a bersaglio molecolare 

Per il paziente critico al IV stadio o come terapia precauzionale nel III stadio, fasi in cui la radio e chemioterapia non danno risultati, una rivoluzione e un significativo miglioramento prognostico sono stati rappresentati dalle categorie di:

• agenti immunoterapici (ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab); 
• farmaci a bersaglio molecolare (vemurafenib, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, encorafenib binimetinib etc.).

Si tratta di terapie che vanno a colpire in maniera mirata il meccanismo che impedisce al sistema immunitario di aggredire il tumore. 

Alcune di queste molecole sono utilizzate ormai comunemente nella pratica clinica, mentre altre rientrano in protocolli sperimentali di strutture regionali autorizzate (La Casa di Cura La Madonnina non effettua questo tipo di trattamenti).

Le cause del melanoma

Rispetto ad altre patologie della pelle come, ad esempio, il carcinoma basocellulare, ovvero la forma più comune di tumore cutaneo, e il carcinoma spinocellulare, per i quali è nota una correlazione con l’esposizione al sole, per il melanoma il dibattito all’interno della comunità scientifica è ancora aperto. 

Fra i differenti fattori di rischio che ne favoriscono la comparsa vengono, ad ogni modo, individuati:

• predisposizione genetica e familiarità, in quanto il 4/5% di parenti di 1° grado di pazienti affetti da melanoma evidenzia la stessa malattia;
• fototipo cutaneo, ossia  le 7 categorie nelle quali la pelle viene classificata in base alla sua colorazione (I più chiara, VII più scura) e alla sua risposta alle radiazioni ultraviolette. I fototipi più bassi, caratteristici di persone con pelle, occhi e capelli chiari, non si abbronzano ed hanno una minore tolleranza verso il sole con arrossamenti, eritemi e un conseguente maggior rischio di melanoma;
• presenza di numerosi nei (superiore a 50), in quanto spesso il melanoma insorge in corrispondenza o contiguità di un neo melanocitico acquisito o congenito.

“Quello che si può dire – spiega il Dott. Santinami – è che di certo i raggi UV possono facilitare, soprattutto in chi ha una predisposizione, lo sviluppo del melanoma, ma più della somma delle radiazioni UV assorbite nel tempo, il pericolo sarebbero le ustioni solari subite in età giovanile e le esposizioni intense intermittenti”.  

Diversi studi evidenziano, inoltre, un aumento del rischio di melanoma in chi fa uso di lampade e/o lettini abbronzanti soprattutto in giovani età.

L’importanza della prevenzione

Sebbene, purtroppo, non si possa annullare del tutto il rischio di sviluppare tumori cutanei durante l’esposizione solare, il dottore ricorda l’importanza di seguire alcuni semplici accorgimenti:

• utilizzare una crema solare con filtro adeguato al proprio fototipo di pelle;
• rinnovare ogni 2 ore e sempre dopo il bagno l’applicazione della crema solare;
• evitare esposizioni al sole nelle ore più calde, che comportino delle scottature; 
• indossare di preferenza anche cappelli e occhiali da sole. 

Attenzione ai bambini

“I consigli riportati devono riguardare soprattutto i bambini. Non solo, infatti, questi sono particolarmente sensibili alle scottature, ma il processo tumorale spesso può derivare da un’alterazione avvenuta proprio in età pediatrica”, conclude lo specialista.

Non esiste, ad ogni modo, una controindicazione assoluta all’es